Paciente obstétrica recibe ampolla de digoxina en lugar de BUPivacaína para anestesia espinal

Jun 15, 2023

Problema: Una paciente embarazada sin antecedentes médicos significativos estaba siendo sometida a un parto por cesárea programada en un quirófano (OR) y iba a recibir anestesia espinal. Un anestesista escribió “bupivacaína” en un gabinete de dispensación automatizada (ADC) y se abrió un cajón que daba acceso a varios medicamentos. El anestesista extrajo inadvertidamente una ampolla de digoxina en lugar deBUP ivacaína, preparó la dosis y la administró por vía intratecal. El anestesista no escaneó el código de barras ni leyó la etiqueta en voz alta a otro miembro del personal antes de la administración. El personal de anestesia reconoció entonces que el paciente no estaba recibiendo el tratamiento esperado.BUP efectos de la ivacaína y pensé que la habían inyectado en el lugar equivocado. Llamaron al anestesiólogo de cobertura para pedir ayuda y le administraron una segunda dosis. El equipo de cesárea dio a luz a un bebé sano. Sin embargo, poco después del nacimiento, la paciente se quejó de mareos, visión borrosa y dolor de cabeza intenso con caída de la cara izquierda y debilidad en el lado izquierdo. Comenzó a perder su capacidad de comunicarse y luego experimentó apnea y parálisis completa. Fue intubada y trasladada a la unidad de cuidados intensivos. Durante un recuento de medicación OR ADC, una enfermera descubrió que faltaba una ampolla de digoxina. Se sospechó una administración inadvertida de digoxina en el espacio intratecal y se ordenó y detectó un nivel de digoxina. El equipo determinó que la paciente tenía muerte cerebral y murió poco después.

Si bien no se nos informaron los nombres de los fabricantes de las ampollas,BUPIVACAINA ESPINAL(sin preservativosBUPivacaína para uso intratecal) y digoxina están disponibles en ampollas de 2 ml (Figura 1 ). Dado que los medicamentos no suelen venir en ampollas, esto puede aumentar el riesgo de confusión entre los dos medicamentos. Anteriormente hemos recibido informes sobre casos en los que la digoxina se había administrado accidentalmente por vía neuroaxial (p. ej., epidural, intratecal) en lugar de la vía prevista.BUPivacaína oBUPivacaína conEPINEF rina. Una revisión (Patel S. Cardiovascular fármacos de administración de errores durante la anestesia neuroaxial o la analgesia: una revisión narrativa. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023;37[2]:291-8) analizó los errores inadvertidos de administración de medicamentos cardiovasculares neuroaxiales notificados entre 1972 y 2022. De los 33 eventos informados, la digoxina fue el medicamento administrado con mayor frecuencia por error y se asoció con paraplejía y encefalopatía en ocho pacientes.

Recomendaciones de prácticas seguras: Dado el número repetido de confusiones graves entre las ampollas de digoxina y los anestésicos locales, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) debería tomar medidas para que los fabricantes empaquen digoxina en viales. Mientras tanto, las organizaciones deberían considerar las siguientes recomendaciones:

Revise qué medicamentos (con especial atención a las ampollas) están disponibles en la ubicación del ADC, bandeja de anestesia y kit de medicamentos específicos de cada unidad. Eliminar aquellos que no sean necesarios (teniendo en cuenta los diagnósticos típicos).

Evalúe si es necesario almacenar digoxina en su quirófano y en la unidad de partos o si se puede solicitar en la farmacia, según sea necesario.

Utilice bolsillos individuales cerrados con llave o almacenamiento separado, especialmente para medicamentos de alto riesgo como la digoxina o medicamentos administrados por vía espinal, como los sin conservantes.BUPivacaína.

Utilice el escaneo de códigos de barras al realizar la selección en la farmacia y cuando almacene medicamentos en el ADC para asegurarse de que se coloquen en el cajón o bolsillo correcto.

Evite almacenar medicamentos en ampollas cuando sea posible o guárdelas muy separadas, y nunca guarde más de un medicamento en una ampolla en un cajón de matriz abierto.

En el quirófano, ordenBUP ivacaína para los pacientes y escanear el código de barras antes de la administración. Lea las etiquetas en voz alta, como ocurriría normalmente en los traspasos entre la enfermera circulante y la enfermera quirúrgica.

Establecer políticas y procedimientos para la devolución de medicamentos no utilizados. Exigir al personal que devuelva los medicamentos no utilizados y no refrigerados con el embalaje intacto a un contenedor de devolución unidireccional seguro en el ADC, mantenido por la farmacia. De lo contrario, devuelva estos artículos al bolsillo seguro original con tapa cerrada si se trata de una sustancia no controlada. Este proceso debe estar guiado por la verificación del código de barras. Los médicos deben devolver los medicamentos refrigerados no utilizados al contenedor de retorno refrigerado designado por el ADC, que el personal de la farmacia debe revisar periódicamente.

Educar al personal (p. ej., personal de anestesia, enfermeras, farmacéuticos, técnicos de farmacia) y realizar evaluaciones periódicas de competencia sobre el uso seguro de los ADC durante la orientación y anualmente.

Comparta este evento con el personal y analice las lecciones aprendidas. Además, lleve a cabo revisiones y debates periódicos sobre eventos de medicación y situaciones cercanas a la situación reportadas en su organización y por organizaciones externas como ISMP.

Para obtener recomendaciones adicionales, revise los siguientes recursos:

ISMPDirectrices para el uso seguro de gabinetes dispensadores automatizados

ISMPDirectrices para el uso seguro de medicamentos en entornos perioperatorios y de procedimientos

ECRI. Los errores de configuración y uso del gabinete de dispensación automatizado pueden causar percances con los medicamentos [Informe de riesgos exclusivo de ECRI]. Alertas ECRI. 8 de febrero de 2017. N.º de acceso H0365

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